Spørgeskema til Sundhedstjek – Risikobetonet arbejde

Besvarelse af dette spørgeskema er frivilligt. Du kan læse om vores beskyttelse af dine persondata her.

Hvis der er spørgsmål du ikke kan eller vil besvare, springer du blot videre til næste spørgsmål.
Hvis du gerne vil have en kopi af din besvarelse sendt til din mail, bedes du udfylde feltet E-mail herunder (Kan havne i Spam mappen).

Sundhedstjek - Risiko-betonet arbejde
Fornavn/Efternavn - eller et Alias.
Firma
Eksempel: 1970
Valgfrit: Din E-mail, hvis du ønsker en kopi af din besvarelse.
Primær skifteholds-type:
1. Helbredsvurdering
1. Hvordan synes du dit helbred er, alt i alt?
2. Medicin
2a. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt sove-medicin?
2b. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt hjerte-medicin?
2c. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt blodtryks-medicin?
2d. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt nerve-medicin?
2e. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt mavesårs-medicin?
2f. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt medicin for epilepsi ?
2g. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt insulin ?
2h. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt smertestillende medicin?
2i. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt kolesterolsænkende medicin?
2j. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt astma/bronkitis medicin?
2k. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt allergi/hudkløe medicin?
3. Alkohol
Eksempel: 30 - (Én genstand er en øl, et glas vin, 2 cl spiritus)
3b. Har du - eller har du haft - problemer med stort alkoholforbrug?
3c. Har du - eller har du haft - problemer med andre rusmidler?
4. Rygning
4a. Ryger du dagligt?
5. Kost
5a. Hvor ofte plejer du at spise frugt, salat/råkost, kogte grøntsager (bortset fra kartofler)?
6. Fysisk aktivitet og motion
6. Hvilken beskrivelse passer bedst på dig?
7. Trivsel
7a. Arbejder du alene?
7b. Inden for de sidste 4 uger, hvor ofte har du følt dig udkørt ?
7c. Inden for de sidste 4 uger, hvornår har du følt dig anspændt ?
7d. Inden for de sidste 4 uger, hvor ofte har du følt dig motiveret og engageret ?
7e. Inden for de sidste 4 uger, hvor ofte har dit arbejde taget så meget af din energi, at det gik ud over privatlivet ?
8. Fysiske gener
8a. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i nakken?
8b. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i skulderen?
8c. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i arme/albuer?
8d. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i hånd/håndled?
8e. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i lænde-ryggen?
8f. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i knæene?
9. Søvn:
9a. Har du svært ved at falde i søvn ?
9b. Har du svært ved at sove igennem ?
9c. Har du trætheds-fornemmelse ?
10. Har du haft én eller flere af følgende sygdomme?
10a. Psykiske problemer, f.eks. stress, angst, nervøsitet
10b. Psykiske reaktioner, f.eks. irritabilitet, rastløshed, tristhed
10c. Depression
10d. Appetitforstyrrelser, forstoppelse og løs mave (diaré)
10e. Mavesår / Svær tarmsygdom
10f. Forhøjet blodtryk
10g. Sukkersyge
10h. Hjertekarsygdomme
10i. Forhøjet kolesterol
10j. Lungesygdom (F.eks Astma eller Allergi)
10k. Kramper (f.eks. epilepsi - ikke lægkramper)
10m. Tilbagevendende hovedpine
10n. Sygdomme i bevægeapparatet (f.eks. gigt, led-, muskel- eller bindevævssmerter)
10o. Svimmelhed
10p. Kvalme
10q. Bliver forpustet af at gå på trapper
10r. Trykken i brystkassen ved fysisk aktivitet eller kulde
10s. Hoste – f.eks. om natten eller om morgenen
10t. Hvis ja i forrige spørgsmål:
11. Særligt for kvinder:
11a. Har du - eller har du haft – Brystkræft ?
11b. Er du gravid ?
11c. Har du haft problemer/gener ved tidligere graviditeter ?
AFSLUTNING
*
AG Sundhedsfremme ApS anvender dine besvarelser, kombineret med de målte helbredsdata i den kommende undersøgelse, til at rådgive dig om din sundhed. Besvarelsen vil, i anonymiseret form, også kunne indgå i en helheds-rapportering til virksomheden, dog sådan at ingen individer kan identificeres. Når du afgiver dit samtykke til ovenstående formål, giver du samtidig AG Sundhedsfremme’s sygeplejersker og statistiker ret til at behandle dine oplysninger i dette spørgeskema. Du kan altid tilbagetrække dit samtykke, ved at skrive til ANTR@AGSundhed.dk