Fragebogen für Gesundheitscheck – Riskante Arbeit

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Gesundheitscheck - risikobehaftete Arbeit
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Firma
Stadt / Filial
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Primärer Schichttyp:
1. Gesundheitsbewertung </b
1. Wie ist Ihre Gesundheit insgesamt?
1a. Oplever du, at dine helbredsudfordringer forværres af dit arbejde f.eks. sammenlignet med fri-/ferieperioder?
2 .. Medizin
2. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt følgende medicin:
Dagligt
Af og til
Har tidligere taget
Aldrig
2a. Sove-medicin?
2b. Hjerte-medicin?
2c. Blodtryks-medicin?
2d. Nerve-medicin?
2e. Mavesårs-medicin?
2f. Medicin for epilepsi ?
2g. Insulin ?
2h. Smertestillende medicin?
2i. Kolesterolsænkende medicin?
2j. Astma/bronkitis medicin?
2k. Allergi/hudkløe medicin?
3. Alkohol
Beispiel: 30 - (Ein Getränke ist ein Bier, ein Glas Wein, 2 cl Spirituosen)
3b. Haben oder hatten Sie Probleme mit starkem Alkoholkonsum?
3c. Haben oder hatten Sie Probleme mit anderen Medikamenten?
4. Rauchen
4a. Rauchen Sie täglich?
5. Diät </b
5a. Wie oft essen Sie normalerweise Obst, Salat / Rohkost, gekochtes Gemüse (außer Kartoffeln)?
6. Körperliche Aktivität und Bewegung
6. Welche Beschreibung passt am besten zu Ihnen?
7. Wohlbefinden
Ofte
Af og til
Sjældent
Aldrig
7a. Arbejder du alene?
7b. Inden for de sidste 4 uger, hvor ofte har du følt dig udkørt ?
7c. Inden for de sidste 4 uger, hvornår har du følt dig anspændt ?
7d. Inden for de sidste 4 uger, hvor ofte har du følt dig motiveret og engageret ?
7e. Inden for de sidste 4 uger, hvor ofte har dit arbejde taget så meget af din energi, at det gik ud over privatlivet ?
8. Körperliche Schmerzprobleme
8. Fysiske gener: Har du inden for de seneste 7 dage haft -
Ja
Nej
8a. Besvær i nakken?
8b. Besvær i skulderen?
8c. Besvær i arme/albuer?
8d. Besvær i hånd/håndled?
8e. Besvær i lænde-ryggen?
8f. Besvær i knæene?
9. Søvn:
Nej
Ja, men sjældent
Ja, ofte
Ja, altid
9a. Har du svært ved at falde i søvn ?
9b. Har du svært ved at sove igennem ?
9c. Har du trætheds-fornemmelse ?
9. Schlaf:
10. Har du haft én eller flere af følgende sygdomme?
Ja, har fortsat
Ja, har haft
Nej
10a. Psykiske problemer, f.eks. stress, angst, nervøsitet
10b. Psykiske reaktioner, f.eks. irritabilitet, rastløshed, tristhed
10c. Depression
10d. Appetitforstyrrelser, forstoppelse og løs mave (diaré)
10e. Mavesår / Svær tarmsygdom
10f. Forhøjet blodtryk
10g. Sukkersyge
10h. Hjertekarsygdomme
10i. Forhøjet kolesterol
10j. Lungesygdom (F.eks Astma eller Allergi)
10k. Kramper (f.eks. epilepsi - ikke lægkramper)
10m. Tilbagevendende hovedpine
10n. Sygdomme i bevægeapparatet (f.eks. gigt, led-, muskel- eller bindevævssmerter)
10o. Svimmelhed
10p. Kvalme
10q. Bliver forpustet af at gå på trapper
10r. Trykken i brystkassen ved fysisk aktivitet eller kulde
10s. Husten - z.B. nachts oder morgens
10t. Wenn ja in der vorherigen Frage:
11. Besonders für Frauen:
11a. Haben oder hatten Sie Brustkrebs?
11b. Bist du schwanger ?
11c. Hatten Sie während früherer Schwangerschaften Probleme / Unannehmlichkeiten?
ENDE
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