Fragebogen für Gesundheitscheck – Riskante Arbeit

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Gesundheitscheck - risikobehaftete Arbeit
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Firma
Stadt / Filial
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Primärer Schichttyp:
1. Gesundheitsbewertung </b
1. Wie ist Ihre Gesundheit insgesamt?
1a. Glauben Sie, dass sich Ihre gesundheitlichen Probleme beispielsweise durch Ihre Arbeit verschlimmern? im Vergleich zu urlaubsfreien Zeiten?
2 .. Medizin
2. Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy stosowałeś następujące leki:
Täglich
Gelegentlich
Habe vorher genommen
Niemals
2a. Schlafmittel?
2b. Herzmedizin?
2c. Blutdruckmedikamente?
2d. Nervenmedikamente?
2e. Medizin gegen Magengeschwüre?
2f. Medikamente gegen Epilepsie?
2g. Insulina?
2h. Schmerzmittel?
2i. Cholesterinsenkende Medikamente?
2j. Medikamente gegen Asthma/Bronchitis?
2k. Medikament gegen Allergien/juckende Haut?
3. Alkohol
Beispiel: 30 - (Ein Getränke ist ein Bier, ein Glas Wein, 2 cl Spirituosen)
3b. Haben oder hatten Sie Probleme mit starkem Alkoholkonsum?
3c. Haben oder hatten Sie Probleme mit anderen Medikamenten?
4. Rauchen
4a. Rauchen Sie täglich?
5. Diät </b
5a. Wie oft essen Sie normalerweise Obst, Salat / Rohkost, gekochtes Gemüse (außer Kartoffeln)?
6. Körperliche Aktivität und Bewegung
6. Welche Beschreibung passt am besten zu Ihnen?
7. Wohlbefinden
Oft
Gelegentlich
Selten
Niemals
7a. Arbeiten Sie alleine?
7b. Wie oft haben Sie sich in den letzten vier Wochen erschöpft gefühlt?
7c. Wann haben Sie sich in den letzten vier Wochen angespannt gefühlt?
7d. Wie oft haben Sie sich in den letzten vier Wochen motiviert und engagiert gefühlt?
7e. Wie oft hat Ihre Arbeit in den letzten vier Wochen so viel Ihrer Energie beansprucht, dass Ihr Privatleben darunter gelitten hat?
8. Körperliche Schmerzprobleme
8. Körperliche Beschwerden: Hatten Sie – innerhalb der letzten 7 Tage – Beschwerden?
Ja
Nein
8a. Nackenschmerzen?
8b. Schulterprobleme?
8c. Beschwerden in den Armen/Ellenbogen?
8d. Beschwerden in der Hand/im Handgelenk?
8e. Probleme im unteren Rücken?
8f. Knieprobleme?
9. Schlaf:
Nein
Ja, aber selten
Ja, oft
Ja, immer
9a. Haben Sie Schwierigkeiten einzuschlafen?
9b. Haben Sie Probleme, nachts durchzuschlafen?
9c. Fühlen Sie sich müde?
10. Sygdomme:
10. Hatten Sie eine oder mehrere der folgenden Erkrankungen?
Ja, habe noch
Ja, hatte
Nein
10a. Psychische Probleme, zB. Stress, Angst, Nervosität
10b. Psychische Reaktionen, z.B. Reizbarkeit, Ruhelosigkeit, Traurigkeit
10c. Depression
10d. Appetitstörungen, Verstopfung und weicher Stuhl (Durchfall)
10. Magengeschwür / Schwere Darmerkrankung
10f. Bluthochdruck
10 g. Diabetes
10h. Herz-Kreislauf-Erkrankungen
10i. Erhöhter Cholesterinspiegel
10j. Lungenerkrankungen (z. B. Asthma oder Allergien)
10k. Krämpfe (z. B. Epilepsie – keine Beinkrämpfe)
10m. Wiederkehrende Kopfschmerzen
10n. Erkrankungen des Bewegungsapparates (z. B. Arthritis, Gelenk-, Muskel- oder Bindegewebsschmerzen)
10o. Schwindel
10p. Brechreiz
10q. Außer Atem beim Treppensteigen
10r. Druck auf der Brust bei körperlicher Anstrengung oder Kälte
10s. Husten - z.B. nachts oder morgens
10t. Wenn ja in der vorherigen Frage:
11. Besonders für Frauen:
11a. Haben oder hatten Sie Brustkrebs?
11b. Bist du schwanger ?
11c. Hatten Sie während früherer Schwangerschaften Probleme / Unannehmlichkeiten?
ENDE
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