Kwestionariusz oceny kondycji

Udzielenie odpowiedzi na ten kwestionariusz jest dobrowolne. Możesz przeczytać o naszej ochronie twoich danych osobowych tutaj.

Jeśli są pytania, na które nie możesz lub nie chcesz odpowiedzieć, po prostu przejdź do następnego pytania.
Jeśli chcesz otrzymać kopię odpowiedzi wysłanej na twój adres e-mail, wypełnij poniższe pole E-mail (może skończyć się w folderze Spam).

Kontrola zdrowia
Imię / Nazwisko - lub alias.
Firma
Przykład: 1970
Opcjonalnie: Twój e-mail, jeśli chcesz otrzymać kopię odpowiedzi.
1. Ocena stanu zdrowia
Jak myślisz, w jakim stanie jest Twoje zdrowie?
2. Medycyna
2a. Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy używałeś środków przeciwbólowych, tabletek przeciwbólowych?
2b. Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy używałeś środków uspokajających lub leków na nerwy?
2c. Czy używałeś tabletek nasennych w ciągu ostatnich 3 miesięcy?
3. Alkohol
Przykład: 30 - (jeden przedmiot to piwo, kieliszek wina, 2 cl spirytusu)
Czy masz - lub miałeś - problemy z intensywnym spożywaniem alkoholu?
Czy masz - lub miałeś - problemy z innymi lekami?
4. Palenie
Czy codziennie palisz?
5. piąty Dieta
5. Jak często jesz owoce, sałatki / surowe jedzenie, gotowane warzywa (oprócz ziemniaków)?
6. Szósty Aktywność fizyczna i ćwiczenia
6. Który opis najbardziej Ci odpowiada?
7. Zdrowie psychiczne
7a. Jak często spałeś źle i niespokojnie w ciągu ostatnich 4 tygodni?
7b. Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni czułeś się wyczerpany?
7c. Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni byłeś spięty?
8. Fizyczne problemy z bólem
8a. Czy miałeś problemy z szyją w ciągu ostatnich 7 dni?
8b. Czy miałeś problemy z barkiem w ciągu ostatnich 7 dni?
8c. Czy miałeś problemy z rękami / łokciami w ciągu ostatnich 7 dni?
8d. Czy miałeś problemy z dłonią / nadgarstkiem w ciągu ostatnich 7 dni?
8e. Czy miałeś ból krzyża w ciągu ostatnich 7 dni?
8f. Czy miałeś problemy z kolanem w ciągu ostatnich 7 dni?
9. Czy miałeś jedną lub więcej z następujących chorób?
9a. Ból serca (dławica piersiowa)
9b. Nadciśnienie
9c. Cukrzyca
9d. Wrzód żołądka / Ciężka choroba jelit
9e. Depresja wymagająca leczenia
9f. Inna choroba psychiczna
9g. Choroby płuc (np. Astma lub alergia)
*
AG Sundhedsfremme ApS wykorzystuje Twoje odpowiedzi w połączeniu z danymi dotyczącymi zdrowia zmierzone w nadchodzącej ankiecie, aby doradzić Ci na temat Twojego zdrowia. Odpowiedź, w zanonimizowanej formie, zostanie również zawarta w kompleksowym raporcie dla firmy, jednak w taki sposób, aby nie można było zidentyfikować żadnych osób. Wyrażając zgodę na powyższe cele, jednocześnie dajesz pielęgniarkom i statystykom AG Sundhedsfremme prawo do przetwarzania Twoich danych zawartych w niniejszym kwestionariuszu. Zgodę zawsze możesz wycofać pisząc na adres ANTR@AGSundhed.dk