Spørgeskema til Sundhedstjek

Besvarelse af dette spørgeskema er frivilligt. Du kan læse om vores beskyttelse af dine persondata her.

Hvis der er spørgsmål du ikke kan eller vil besvare, springer du blot videre til næste spørgsmål.
Hvis du gerne vil have en kopi af din besvarelse sendt til din mail, bedes du udfylde feltet E-mail herunder (Kan havne i Spam mappen).

Sundhedstjek
Fornavn/Efternavn - eller et Alias.
Firma
By / Filial
Eksempel: 1970
Valgfrit: Din E-mail, hvis du ønsker en kopi af din besvarelse.
1. Helbredsvurdering
1. Hvordan synes du dit helbred er, alt i alt?
1a. Oplever du, at dine helbredsudfordringer forværres af dit arbejde f.eks. sammenlignet med fri-/ferieperioder?
2. Medicin
2a. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt smertestillende medicin, hovedpinepiller?
2b. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt beroligende medicin?
2c. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt sovemedicin?
3. Alkohol
Eksempel: 30 - (Én genstand er en øl, et glas vin, 2 cl spiritus)
Har du - eller har du haft - problemer med stort alkoholforbrug?
Har du - eller har du haft - problemer med andre rusmidler?
4. Rygning
4. Ryger du dagligt?
5. Kost
5. Hvor ofte plejer du at spise frugt, salat/råkost, kogte grøntsager (bortset fra kartofler)?
6. Fysisk aktivitet og motion
6. Hvilken beskrivelse passer bedst på dig?
7. Psykisk helbred
7.a Inden for de sidste 4 uger, hvor tit har du sovet dårligt og uroligt?
7b. Inden for de sidste 4 uger, hvor tit har du følt dig udkørt?
7c. Inden for de sidste 4 uger, hvor tit har du været anspændt?
8. Fysiske gener
8a. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i nakken?
8b. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i skulderen?
8c. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i arme/albuer?
8d. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i hånd/håndled?
8e. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i lænde-ryggen?
8f. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i knæene?
9. Har du haft én eller flere af følgende sygdomme?
9a. Ondt ved hjertet (angina pectoris)
9b. Forhøjet blodtryk
9c. Sukkersyge
9d. Mavesår / Svær tarmsygdom
9e. Depression, behandlingskrævende
9f. Anden psykisk lidelse
9g. Lungesygdom (F.eks Astma eller Allergi)
*
AG Sundhedsfremme ApS anvender dine besvarelser, kombineret med de målte helbredsdata i den kommende undersøgelse, til at rådgive dig om din sundhed. Besvarelsen vil, i anonymiseret form, også kunne indgå i en helheds-rapportering til virksomheden, dog sådan at ingen individer kan identificeres. Når du afgiver dit samtykke til ovenstående formål, giver du samtidig AG Sundhedsfremme’s sygeplejersker og statistiker ret til at behandle dine oplysninger i dette spørgeskema. Du kan altid tilbagetrække dit samtykke, ved at skrive til ANTR@AGSundhed.dk