Spørgeskema til Sundhedstjek – NAT

Besvarelse af dette spørgeskema er frivilligt. Du kan læse om vores beskyttelse af dine persondata her.

Hvis der er spørgsmål du ikke kan eller vil besvare, springer du blot videre til næste spørgsmål.
Hvis du gerne vil have en kopi af din besvarelse sendt til din mail, bedes du udfylde feltet E-mail herunder (Kan havne i Spam mappen).

Sundhedstjek - Nat
Fornavn/Efternavn - eller et Alias.
Firma
Eksempel: 1970
Valgfrit: Din E-mail, hvis du ønsker en kopi af din besvarelse.
Primær skifteholds-type:
1. Helbredsvurdering
1. Hvordan synes du dit helbred er, alt i alt?
2. Medicin
2a. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt smertestillende medicin, hovedpinepiller?
2b. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt beroligende medicin, eller nervemedicin?
2c. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt sovemedicin?
3. Alkohol
Eksempel: 30 - (Én genstand er en øl, et glas vin, 2 cl spiritus)
Har du - eller har du haft - problemer med stort alkoholforbrug?
Har du - eller har du haft - problemer med andre rusmidler?
4. Rygning
4. Ryger du dagligt?
5. Kost
5. Hvor ofte plejer du at spise frugt, salat/råkost, kogte grøntsager (bortset fra kartofler)?
6. Fysisk aktivitet og motion
6. Hvilken beskrivelse passer bedst på dig?
7. Psykisk helbred
7.a Inden for de sidste 4 uger, hvor tit har du sovet dårligt og uroligt?
7b. Inden for de sidste 4 uger, hvor tit har du følt dig udkørt?
7c. Inden for de sidste 4 uger, hvor tit har du været anspændt?
8. Fysiske gener
8a. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i nakken?
8b. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i skulderen?
8c. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i arme/albuer?
8d. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i hånd/håndled?
8e. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i lænde-ryggen?
8f. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i knæene?
Trivsel i f.m. skiftehold
9. Hvorfor har du valgt Skifte-/Natholds-arbejde?: Sæt max 3 krydser
10. Hvordan trives du med Skifte-/Natholds-arbejde?
11. Føler du dig udhvilet når du står op?
12. Kan du sove uforstyrret efter arbejde?
13. Har du haft én eller flere af følgende sygdomme?
13a. Ondt ved hjertet (angina pectoris)
13b. Forhøjet blodtryk
13c. Sukkersyge
13d. Mavesår / Svær tarmsygdom
13e. Depression, behandlingskrævende
13f. Anden psykisk lidelse
13g. Lungesygdom (F.eks Astma eller Allergi)
14. Særligt for kvinder:
14a. Har du - eller har du haft – Brystkræft ?
14b. Er du gravid ?
14c. Har du haft problemer/gener ved tidligere graviditeter ?
AFSLUTNING
*
AG Sundhedsfremme ApS anvender dine besvarelser, kombineret med de målte helbredsdata i den kommende undersøgelse, til at rådgive dig om din sundhed. Besvarelsen vil, i anonymiseret form, også kunne indgå i en helheds-rapportering til virksomheden, dog sådan at ingen individer kan identificeres. Når du afgiver dit samtykke til ovenstående formål, giver du samtidig AG Sundhedsfremme’s sygeplejersker og statistiker ret til at behandle dine oplysninger i dette spørgeskema. Du kan altid tilbagetrække dit samtykke, ved at skrive til ANTR@AGSundhed.dk