Questionnaire for Hearing Test

Answering this questionnaire is optional. You can read about our protection of your personal data here.

If there are questions you cannot or will not answer, simply skip to the next question. If you would like a copy of your reply sent to your mail, please fill in the Email field below (Might be in the Spam folder).

Høreundersøgelse
Fornavn/Efternavn - eller et Alias.
Firma
Eksempel: 1970
Valgfrit: Din E-mail, hvis du ønsker en kopi af din besvarelse.
Støj-Miljø
Hvad er støj niveauet hvor du normalt arbejder ?
1. Har du tidligere, i andre firmaer, været udsat for støj på arbejdet, så normal samtale ikke kunne høres?
3. Har du i fritiden været udsat for kraftig støj i længere perioder? (F.eks. høj musik, jagt, selv-skovning)
4. Er du i dit nuværende arbejde udsat for generende støj?
5. Er du i dit nuværende arbejde i længere perioder udsat for støj, så normal samtale ikke kan høres?
6. Er du i dit daglige arbejde udsat for pludselig eller uventet høj lyd?
Brug af værnemidler
7. Hvilke høreværn benytter du?
7a. Hvor konsekvent anvender du værnemiddel (uanset type) ?
Konsekvenser 7 Skader
8. Mener du, at du har fået nedsat hørelse på grund af arbejdet?
9. Hvis ”Ja” i spørgsmål 8: Har du fået anmeldt hørenedsættelsen til Arbejdstilsynet eller sikringsstyrelsen?
10. Har du nedsat hørelse i en sådan grad, at du har svært ved at følge med i en samtale, når der er flere samlet?
11. Har du, inden for de sidste 3 måneder, haft ringen eller susen for ørerne?
12. Når du hører daglige lyde eksempelvis stole der flyttes, klirren med bestik, lyse stemmer, hvor tit føler du så ubehag eller smerte?
13. Har du haft øre-betændelse eller andre sygdomme, der har påvirket din hørelse?
Hvis "Ja" i Spørgsmål 13:
14. Har nogen i din nærmeste familie dårlig hørelse? (forældre eller søskende)
15. Anvender du høreapparat, eller har du fået tilbudt et?
Arbejdsmiljø arbejde
16. Har din arbejdsgiver/ miljørepræsentant instrueret dig om de helbredsrisici, der følger af støj?
17. Hvor ofte har din arbejdsgiver/miljørepræsentant påpeget din, eller dine kollegers, manglende anvendelse af værnemidler?
18. Hvor ofte har du – overfor kollegaen – påpeget kollegaens manglende anvendelse af værnemiddel?
19. Kan du selv gøre noget for at mindske udsættelsen for støj, f.eks. ændre arbejdsmetode?
AFSLUTNING
*
AG Sundhedsfremme ApS anvender dine besvarelser, kombineret med de målte helbredsdata i den kommende undersøgelse, til at rådgive dig om din sundhed. Besvarelsen vil, i anonymiseret form, også kunne indgå i en helheds-rapportering til virksomheden, dog sådan at ingen individer kan identificeres. Når du afgiver dit samtykke til ovenstående formål, giver du samtidig AG Sundhedsfremme’s sygeplejersker og statistiker ret til at behandle dine oplysninger i dette spørgeskema. Du kan altid tilbagetrække dit samtykke, ved at skrive til ANTR@AGSundhed.dk