Health Check Questionnaire

Answering this questionnaire is optional. You can read about our protection of your personal data here.

If there are any questions you cannot or will not answer, simply skip to the next question.
If you would like a copy of your reply sent to your mail, please fill in the Email field below (Might end up in the Spam folder).

Sundhedstjek
Fornavn/Efternavn - eller et Alias.
Firma
Eksempel: 1970
Valgfrit: Din E-mail, hvis du ønsker en kopi af din besvarelse.
1. Helbredsvurdering
1. Hvordan synes du dit helbred er, alt i alt?
2. Medicin
2a. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt smertestillende medicin, hovedpinepiller?
2b. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt beroligende medicin, eller nervemedicin?
2c. Har du inden for de sidste 3 måneder brugt sovemedicin?
3. Alkohol
Eksempel: 30 - (Én genstand er en øl, et glas vin, 2 cl spiritus)
Har du - eller har du haft - problemer med stort alkoholforbrug?
Har du - eller har du haft - problemer med andre rusmidler?
4. Rygning
4. Ryger du dagligt?
5. Kost
5. Hvor ofte plejer du at spise frugt, salat/råkost, kogte grøntsager (bortset fra kartofler)?
6. Fysisk aktivitet og motion
6. Hvilken beskrivelse passer bedst på dig?
7. Psykisk helbred
7.a Inden for de sidste 4 uger, hvor tit har du sovet dårligt og uroligt?
7b. Inden for de sidste 4 uger, hvor tit har du følt dig udkørt?
7c. Inden for de sidste 4 uger, hvor tit har du været anspændt?
8. Fysiske gener
8a. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i nakken?
8b. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i skulderen?
8c. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i arme/albuer?
8d. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i hånd/håndled?
8e. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i lænde-ryggen?
8f. Har du inden for de seneste 7 dage haft besvær i knæene?
9. Har du haft én eller flere af følgende sygdomme?
9a. Ondt ved hjertet (angina pectoris)
9b. Forhøjet blodtryk
9c. Sukkersyge
9d. Mavesår / Svær tarmsygdom
9e. Depression, behandlingskrævende
9f. Anden psykisk lidelse
9g. Lungesygdom (F.eks Astma eller Allergi)
*
AG Sundhedsfremme ApS anvender dine besvarelser, kombineret med de målte helbredsdata i den kommende undersøgelse, til at rådgive dig om din sundhed. Besvarelsen vil, i anonymiseret form, også kunne indgå i en helheds-rapportering til virksomheden, dog sådan at ingen individer kan identificeres. Når du afgiver dit samtykke til ovenstående formål, giver du samtidig AG Sundhedsfremme’s sygeplejersker og statistiker ret til at behandle dine oplysninger i dette spørgeskema. Du kan altid tilbagetrække dit samtykke, ved at skrive til ANTR@AGSundhed.dk